文／吳佑佑
家住東勢的小凱（化名），曾親身經歷強震的洗禮。那天（1999年9月21日）凌晨，睡夢中的他被強烈的搖晃驚醒。向來靜止不動的房子，在七點三級的震波威力下，伴隨著尖叫、哭泣、哀嚎，大搖大晃。小凱一家人眼看著大門就近在眼前，卻因屋子晃動得厲害而無法對準目標，心急如焚。終於，在一陣慌亂中，好不容易才逃到屋外空曠處。
那次災變，東勢受損嚴重，到處都看到走山、柏油路龜裂，房舍變形、傾斜，空曠的廣場上住滿了人。921大震之後餘震不斷，小凱的父母擔心房屋不安全，每到晚上便收拾簡單的行李，驅車前往空曠處。這樣的日子持續了一個多禮拜。
揮不去的夢魘
搬回家之後，小凱每天晚上10點不到就入睡，但是凌晨1點左右便會自然驚醒。醒後的他盯著鬧鐘上的指針一分一秒滴答走過，直到1點47分——地震發生的時刻——過了之後，他才能再度入眠。由於睡眠時間中斷，隔天早上小凱往往起不來。等到10月初學校恢復上課時，小凱出現了拒學現象，爸媽好說歹說，他都不願意到學校。
學校也是災區，校舍受損相當嚴重，有些甚至已是危樓，必須隔離起來。地震後有不少孩子失去親人而暫時寄住在外地親戚家。班級人數減少，加上教室毀損，只好二班併成一班，大家輪流上課。原本上全天課的小朋友改成只上半天課。
第一次會談時，我注意到小凱是個內向、要求完美且功課表現優異的小男生。他很容易焦慮，常常擔心自己功課沒寫好，或無法把事做好。他喜歡凡事按照規矩、步驟進行，個性上的彈性相對較低。在心理師的引導下，小凱娓娓道出災難過後他內心的擔憂。儘管家裡受創程度並不嚴重，房子沒倒，父母也都健在，但小凱還是有好多不安。
地震過的學校環境與之前相較改變很大，校舍倒塌，柱子歪斜，原本美麗的教室也不見了。當小凱進到學校看到這番景象，他覺得災難根本沒有結束，還在持續上演！他擔心萬一又發生地震，老師要照顧這麼多同學，媽媽又不在旁邊，這樣就沒有人來帶他離開。他也擔心如果到時候大家都一窩蜂擠在門口，教室的門會太小，他恐怕出不去。
聽他這麼說，我們立刻做了些安排，將他的座位調到離教室門口比較近的位子；並且向他保證，如果發生地震，輔導老師會以最快速的方式到達他的教室門口，第一個把他給拖出去。小凱聽了我們的再三保證之後，漸漸放鬆緊繃的情緒，開始願意嘗試上學。
第二、第三次會談，小凱談到自己在災難過程中所面對的種種壓力。災難發生當時，他看到媽媽在驚慌之下近乎歇斯底里的哭泣；妹妹也在哭；爸爸一手拖著媽媽，另一手拉著妹妹，他則是緊緊抓住爸爸的衣角，全家人拚命的往前跑……那幅驚恐的畫面，他永遠忘不了。
我們引導小凱把跟這個畫面相關的過程，從頭到尾再經歷一次，然後告訴他：這種情形只有在災難的時候才會發生，而災難並不是天天都會上演。有了這層認知，他顯得更加安心。第四次看到小凱時，他已經恢復規則上學。
小凱在接受四次會談且沒有用藥的情況下，減低了焦慮，拒學問題也隨之消失。
惡火燒掉自信和青春
921地震是個全國上下不論是否身歷其境都受到影響的大災難，大家比較能夠理解小凱所遭遇的困難與心情。至於有些個人化的傷害，譬如曾經在醫院會診過程裡遇過燒燙傷後不敢去學校的孩子，處理起來就相對困難得多。
阿亮（化名）的爸爸是一家工廠的老闆。有天工廠正在燃燒廢棄物，阿亮看到熊熊火焰燒得正旺，他當下想幫忙加速燃燒，於是順手拿起放在旁邊的汽油桶，就往火裡一潑。瞬間火苗沿著汽油潑灑的路徑燒回來，造成他身體嚴重的燒燙傷。
初次見到他時，他已經進入復健階段。燒燙傷對他的身體造成很大的傷害。面對這個創傷事件，他的情緒十分複雜。
這事件讓阿亮成為一個做錯事的人。他的確不應該把汽油往火裡潑灑，但事情已經發生了。大人提及這事，多多少少還是會責怪他：「你就是要這麼皮啊，你為什麼不站遠一點啊？」、「每次都跟你講，不懂的事情不要做，手不要這麼賤啊，你看你現在變成這樣！」當他在換藥、復健感到疼痛的時候，大人還是在說他。他其實對整件事情很自責，所以情緒頗為複雜。這與天災不同，天災造成的創傷，個案是無辜的受害者；可是，阿亮不完全是受害者，某個層面來說他扮演的是加害者。
受到嚴重創傷的阿亮，必須接受長時間的包紮、換藥，以及穿彈性衣治療。他的手需要做復健，每次做都痛得哇哇叫。他的外表也受到損傷，需要進行許多治療。在接受復健的頭半年，沒有人認為阿亮應該去上學。到了後半年，當大家都認為他應該去上學時，他卻沒辦法做到。他對自己的燒燙傷有複雜的情緒反應，一部分是自責，一部分則是他覺得自己現在已經變了樣，實在沒辦法面對別人。
阿亮的狀況，並非用藥物可處理。我們花了半年多時間與他深談，談事件發生的始末，
談他在受傷過程中的感受，談他面對別人指責時的情緒，談他面對自己時的矛盾，那種似乎是自己正在傷害自己的心情……。藉由心理治療來處理他內在複雜的情感。
我們花了不少時間才讓他回到學校，他比班上同學大了二歲。拿到畢業證書那天，阿亮特別從台北搭車到林口來找我們：不光是我，還有他的復健師、整形外科門診的護士阿姨，以及整形外科的主治醫師。他千里迢迢把畢業證書拿來給我們看，我們為他鼓掌、為他高興。
不是每個罹患疾病的孩子都能成功重返校園，阿亮的進展對我們來說是很大的鼓舞。
兒童與成人，不同的介入法
兒童與大人面對創傷事件的表現不同。越小的孩子口語能力越差，大部分都用哭鬧或表現出退化性行為。記得在921災變現場，我們看到很多小朋友坐在街上哭，當時的狀況很混亂，整個環境的氛圍、置身地震的恐怖經驗，小孩無法用語言表達。在處理幼兒或是兒童的恐懼時，常常需要藉助遊戲或畫畫等方式為媒介，幫助孩子呈現及表達內在的情緒。
一個才二歲多就在車禍中失去親人的小小孩處理創傷經驗的方式，是一再重複的在遊戲中呈現飛機或汽車撞在一起、然後燒掉的戲碼。這跟成人在遭逢創傷事件或者生命中重要事件發生時的應對方式異曲同工。成人會想要重複述說事件經過給他人聽，因為重複述說是處理情緒很好的方法。孩子也一樣，只是他們的方式是透過遊戲過程來投射內在的感受。
如果孩子在遊戲時能夠得到專業人員的協助，譬如當他呈現這些遊戲歷程時，引導或幫忙他說出「火燒車子啊、好可怕」……等他可能置身的狀態或情緒，這樣能讓孩子的強烈情緒有機會藉由具體語言而被緩解。
國小的孩子用口語表達對事件的感覺，可能沒有問題，可是如果要用口語去表達深層的情緒，恐怕就有困難。孩子的害怕或者不安，常常會以身體不適症狀來表現，譬如抱怨頭痛、肚子痛，或者以黏著家人、不肯與家人分離的行為來表現。有些孩子甚至會出現攻擊行為或專注力下降的問題。這個年齡階段的孩子，除了遊戲方式外，也可以試著用討論的方式來協助他處理情緒問題。
至於青少年階段的孩子，有的已經能清楚表達自己的情緒。但有些青少年在面對自己的不安情緒時，反而會反向處理，因為說出自己會害怕、不安是很沒面子的事。面對青春期孩子，在處理上需要用「跟青少年對談」的方式。我們會請孩子就他對環境的觀察說出他對整個事件的看法與感受，等待良好的互信關係建立，再引導孩子談談他自己的情形。
重大災難事件過後，協助孩子最好的方法就是幫助他儘量回歸原本的生活架構之下。第一步，先從生理上的穩定開始，孩子可能在身體上需要醫療介入，譬如受傷需要包紮、需要做復健、有疼痛要幫他緩解等等。接著是解決食的問題，不能餓肚子。然後，才進入到衣、住、行等問題。
若持續住在帳篷或鐵皮屋，穩定性的問題就會一直存在。東勢地區整整花了一兩年時間，校園才慢慢、陸續重建。這對孩子來說是一個相當大的不穩定因素，原則上應該越快處理越好，讓整個環境可以恢復它的結構。所謂的恢復結構，並不是完全完工或回復原貌，而是最起碼能儘快有一個地方可以住、可以睡覺，且有一個固定場所可以去上學；環境架構達到穩定後，才有機會考慮更深層的心理問題。
孩子的感受與大人所看到的差距很大。當年我們進駐東勢國小做創傷心理復健、心理評估及心理治療時，初期由學校老師轉介的個案，不到全校學生的3％。但是，當我們以問卷形式讓孩子填寫，有創傷反應的比例高達14％。所以，大人不見得能夠從行為上觀察到孩子可能有的害怕與不安，尤其是當孩子不願意、有困難或沒有機會表達時。回想當時篩選需要做心理復健的孩子，還真是個大工程，但也讓我們透過這個事件，體驗到跟平常坐在醫院診間完全不同的「臨床經驗」。
（作者為宇寧身心診所院長，林口長庚醫院精神部兒童心智科兼任醫師，專長為兒童精神醫學。本文摘錄自《我不是不想上學——拒學孩子的內心世界》一書第180～184、187～190頁，感謝「張老師文化」慨允轉載。）
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