文／吳佑佑
在我們身邊總有一些孩子，無法安靜坐著，身體扭來扭去，喜歡在問題尚未問完前便搶答，遵守班級秩序有困難，話多又容易和同學起衝突；他們充滿活力的模樣，令人印象深刻。還有一些孩子安靜乖巧，可是看起來像是整天都在做白日夢，考試常因為粗心而犯錯，作業經常忘記帶，上課時總需要老師不時提醒才能進入狀況。還有一群孩子則是集前二群之大成。許多家長為這些孩子的表現感到身心俱疲，因為不管如何耳提面命，還是頻頻出狀況。其實這些孩子天生就如此，不是家長管教不嚴或教育失敗，孩子們也不是故意要造成大人的困擾。他們很有可能是罹患「注意力不足過動症」，也就是俗稱的「過動兒」。
過動、衝動、破壞性行為
景進（化名）是個衝動、易怒、低挫折忍受力、高活動量且注意力極為短暫的孩子。幼稚園大班就醫，從小一下開始接受藥物協助。
他是個智商正常的孩子，但在精細動作協調上有些許困難。每次只要字寫得不漂亮，就會撕作業、摔鉛筆，脾氣非常暴躁。升上小三那年，我們邀請景進來參加過動兒的認知行為團體治療，希望協助他提升問題解決能力，藉助一些自我提醒的方式，讓他能更有效地處理衝動行為。
初次上課，景進的配合度很高，他努力舉手發言，想要表現優良。團體治療的形式非常活潑，全程採用動態方式與孩子互動。前20分鐘，景進情緒平穩，看似投入，但進行到30分鐘左右，他開始顯得十分毛躁。團體裡瀰漫著潛在的騷動。
第二次上團體課時，景進就和另一位小朋友打了起來！發生衝突的理由很簡單，只因為那位小朋友擋在他前面，景進去推他，那位小朋友不甘示弱，反過來罵景進，景進忍不住便出手打人。治療師趕緊將他們二人分開，請他們暫時靜下來。團體結束後，我們訂立了處罰機制，規定以後若發生衝突，當事人必須暫時在旁邊休息，不能參與團體。第三次上課，景進再度與其他成員發生衝突。這事讓我印象深刻。當時我必須用很大的力氣緊緊抱往他，不能鬆手，否則他會趁機溜掉後再去攻擊別人。我和景進一起坐在牆邊休息，利用這空檔教他做放鬆練習。
景進很容易為了芝麻綠豆大的小事跟別人起衝突，但他也忘得快。團體課程結束後，接著是躲避球聯誼活動。景進用狡猾的眼神瞄我，我也回敬他賊賊的眼神。由於剛才在團體中我和他有肢體衝突，我不希望他對參加團體懷有不好的印象，因此我當下在心裡暗自決定：
「如果景進想拿球砸我，就讓他砸吧！」景進和我靠得很近，我靜靜站在原地不動，準備承受他洩憤的一球。沒想到球飛過來時，卻完全沒擦到邊。我不禁為他心疼。有相當比例的過動症孩子會同時伴隨肢體協調困難，而景進喜歡搶球，但又投不好，常遭到同學嫌棄，不願意和他一起打球。個性衝動的景進，無法接受他人的拒絕，於是同儕間不愉快的互動，像滾雪球般，在景進的生活裡一再重演。
往後數週的團體治療進行得越來越順利，景進也和我們建立了良好的默契和感情。那次之後，肢體衝突事件沒再發生。團體課程結束後，景進持續在門診接受追蹤。
雖然持續服藥，國小階段的景進與同學的衝突沒斷過，常為小事便爆發口角；和家人的關係也變得緊張，稍不順意就生氣，亂撕書本、摔東西，令父母深感困擾。
此外，景進很會記仇，一旦懷疑樓上鄰居做了什麼讓他不高興的事，他便跑到樓下把鄰居的腳踏車輪胎戳破，或者破壞擺在門口的腳踏墊。其實，過動症孩子大多沒有攻擊性，只是活動量過高，不見得會打架，可是景進的衝動性一直很高，破壞性行為也一直存在，是一個比較難處理的過動症小孩。
進入國一後，課業壓力讓景進的挫折感越來越大，與老師、同學的衝突也很多。學校方面還是很包容他，嘗試用許多方法協助他。儘管如此，上學對他而言還是非常不愉快的經驗，他開始出現拒學行為。
國一上學期，景進的上學模式是「三天捕魚，二天曬網」，下學期乾脆不去學校。母親想盡各種方法鼓勵他、支持他，包括使用正增強、負增強的方式（如果去上學的話就記點，點數累積到一個程度，就可以換得更長的打電動時間，或是買他最喜歡的模型，這是正增強；反之，若有不好的行為，就扣點，這是剝奪），希望提升他的動機。學校老師也很配合，不斷關心、鼓勵他，甚至減少景進手寫的功課量……。雖然如此，景進完成課業的情形還是不甚理想。
我好希望有朋友
除了坐不住、衝動性高、專注力差、學習挫折，景進還面對不良的人際關係難題。表面上看，他充滿攻擊性和憤怒，很容易與人起衝突，可是他的內心卻極度渴望友誼。到了學校，坐在教室裡，他總希望同學主動與他交談、做朋友。因為活動量大，他也希望有同學作伴，一起玩耍。實際上，他球打得不好、跑也跑不快、功課也不好、脾氣又那麼大，三兩句話不投機，他便不由自主地提高嗓門；這樣的景進實在不容易交到朋友。
那段時間，景進在診間裡不斷告訴我：「都沒有人要跟我做朋友，……如果我靜得下來，坐在教室裡，……我好希望跟同學聊天……」
他的無奈和落寞，糾結著他的內心，很深很深……
景進的個性特質讓同學卻步。即使偶爾有同學想和他建立友誼，可是一旦相處久了，也會慢慢疏遠，不想和他深交。國中三年，景進就在不斷開立就醫證明、診斷書和請假單的情況下，勉強度過。
國中畢業後，景進進入一所私立高中，上課天數仍然非常不規律。他經常抱怨：
「學校……就是有股莫名的壓力，讓我覺得喘不過氣……」
「很煩欸，我真的沒有辦法忍耐那種不耐煩的感覺……」
老師上的課如果比較無趣，他也會覺得：「喔，我為什麼要坐在這裡聽，我又聽不懂。」或者：「這老師講的又不好聽，我為什麼要坐在這裡聽？」
母親經常到學校幫他請假、幫他詢問有什麼作業要寫，也想辦法讓他把部分作業完成。母親不知道陪了多少笑臉、鞠了多少躬、跑多少趟醫院、開了多少張診斷書……，景進勉強參加了每學期的大考，終於拿到高中畢業證書。在這段跌跌撞撞的過程中，母親實在非常辛苦。
景進後來進入一所普通大學就讀。畢業後，考取導遊證照，過著四處旅遊帶團的生活。
最後一次看到景進時，他已經月入數萬，每天跑不同景點，生活多采多姿。他已經不再像從前那麼衝動，專注力也不再是他的困擾。回想整個求學生涯，他的衝動性、過動、注意力不足，讓他吃足苦頭。他能有今天，應歸功於他的母親。母親從來沒有一天不主動去處理他的困難。
不公平的公平
有時我們會跟家長說，要讓孩子練習承擔他行為的後果。可是，以景進來說，如果讓他獨自承擔後果，他絕對不可能念到大學畢業，也絕不可能考上導遊資格，更不可能有份穩定工作，及相當不錯的收入。這一切都來自於家長的「不放棄」。
在過程中或許有值得爭議之處，譬如所謂的「公平性」。很多老師會質疑，孩子都沒有上學，學校為什麼要給他學籍證明？為什麼要讓他畢業？
公平性的問題是值得被討論的。這個孩子的疾病本身就讓他處在所謂的不公平裡，他的疾病讓他沒辦法好好學習，孩子對於自己有這些問題也相當無奈、哀怨的。如果公平是依據每個人不同的需要去提供服務，實際上他確實需要很多協助。如果公平是人人相同，對於處理他的情況而言，確實是有公平的問題；就如同近視眼一樣，有的人視力正常，有的人有上千度的近視，不可能大家都戴一樣度數的眼鏡，一定是依個人視力程度來配製眼鏡。景進有注意力不足過動症，他規則服藥，但明顯的仍有別人沒有的學習、人際及生活適應的困難；對他來說，這豈不是不公平？
令人感到欣慰的是，景進出社會後沒有變成失能的人。他不但有工作，而且工作狀況還算穩定。他的衝動和專注力問題已經改善許多，不過也不是完全沒有問題。有一次他不知把整團的護照放到哪裡去了，弄得全團都快抓狂，幸好後來找到了；他也曾因旅遊團飲食不夠好，丟下團員自己跑去其他餐廳大啖美食；要是帶採購團，如果團員不太捧場，影響他的收入，他的那股衝動會不由自主表現在臉上，讓團員覺得很不舒服。一位稱職的導遊不該犯下這些失誤，可是世上沒有十全十美的事，大多時候他的表現都還差強人意，雖然偶爾還是會爆發一點小問題，最起碼他是個可以正常工作、可以養活自己的人。
過動症的孩子出現拒學，大多與挫折忍受力低，或者過動、衝動的行為有關，過動症孩子常常不小心干犯校規，例如上課時忍不住把手機拿出來、忍不住就插嘴或者忘記帶課本等等。被處罰的經驗讓他們覺得學校是不友善的，如果再加上學習成就低，過動症孩子便容易出現排斥學校的情形，景進就是一例。也因此，景進的求學之路可說是充滿挫折，顛簸難行。單純不專心型的過動症，外顯性行為不顯著，相對較少出現拒學行為。
父母該如何幫助過動兒
專業的評估包括：臨床診斷性會談、生理檢查（以排除其他生理疾病）、家長及老師的問卷量表（以了解個案症狀及日常生活適應狀況）、神經心理測驗（如：注意力測驗、刪除測驗（Cancellation tasks）），以及魏氏兒童智力測驗中的「專心注意因素」等，作為輔助診斷的工具。
根據美國國家精神衛生研究院的研究結果，注意力不足過動症（ADHD）是一種高度可被治癒的神經生理疾病，約80％的患者對於藥物治療有良好反應。加上行為治療雙管齊下來改善ADHD的核心症狀與伴隨的問題行為，是治療ADHD孩童的最好方法。
完整的治療應包含：
1 藥物治療，改善過動症之核心症狀：不專心、過動及衝動。
2 行為管理或治療，利用正增強，提升孩子正向行為學習。
3 認知行為治療，改變孩子負面思考，增加解決問題的能力。
4 親職訓練，協助父母認識這個生理性疾病，也協助孩子認識過動症。
5 課業輔導，以補強落後的課業。
6 日常生活活動的安排，協助孩子有效利用及學習如何規劃時間。
並不是每個孩子都一定需要立刻進入藥物治療。藥物介入的時機，主要是在孩子的症狀嚴重妨礙學習、人際關係及人格發展時。要過動的孩子不要動、不要打架，倒不如教他如何動的得當，以及改善與同儕的相處之道，高壓、強迫的方式並不能真正解決孩子的問題。藉由提升孩子學習時的專注力，改善學習效果，讓孩子能享受學習的收穫與快樂，才是促進學習的最大動力。
面對已診斷出注意力不足過動症的孩子，家長們應該有全面及長遠性的治療計畫：
一、沒有任何單一的介入方法可以完全處理孩子的困難。孩子需要很多支持，身邊的每一個人都必須共同參與介入計畫。
二、症狀、伴隨症狀而來的衍生性問題、人際互動等，會隨年齡增長而產生改變。介入方式需考慮孩子在發展上的變化與需求，並依此做相對的彈性調整。
接納孩子的疾病與特質，增強孩子自信心，學習有效的管教策略，協助孩子藉由後天的學習彌補先天的不足，這些是在注意力不足過動症的處置上非常重要的事。家長的管教雖然無關於過動症的發生，但對於後續發展與預後，扮演重要角色。家長需費心學習如何與孩子相處，也需要社會及學校的互相溝通、合作與支持。
（作者為宇寧身心診所院長，林口長庚醫院精神部兒童心智科兼任醫師，專長為兒童精神醫學。本文摘錄自《我不是不想上學——拒學孩子的內心世界》一書第204～211、215～217頁，感謝「張老師文化」慨允轉載。）
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