文／孟令夫
摘要
由職能治療、資訊、特殊教育、工程等專業所組成的「電腦輔具小組」於民國九十年服務了手功能嚴重受影響的部分四肢偏癱個案。本文挑選五位個案進行報告，他們分別被診斷為Charcot-Marie-Tooth肌肉萎縮、運動神經元疾病、徐動型腦性麻痺、高位脊髓損傷、與裘馨氏症肌肉萎縮。小組使用自行發展的「專業版電腦可及性需求評量（簡稱P-CANE）」，針對每位個案進行電腦調適需求的評估，並依此協助個案發展出無障礙的電腦使用環境。
本文綜合每位個案的個別需求歸納出以下四種主要介入策略，分別為：
- 改變游標移位的方式（譬如：使用自動滑鼠、軌跡球滑鼠、調慢游標移動速度、觸控式電路板、滑鼠置放位置的改變……等）
- 改變點選與拖曳方式（譬如：滑鼠左右鍵變大、用外接開關取代左右鍵、使用自動滑鼠……等）。
- 替代鍵盤的使用（譬如：小面積鍵盤、螢幕小鍵盤、鍵盤置放位置的改變……等）。
- 改變控制部位（使用身體其他部位取代手）。
小組同時也撰寫相關電腦化測量程式以瞭解個案點選、拖曳與輸入表現於介入前後變化的情形，結果顯示針對個案的需求給予電腦調適策略後，個案操作電腦的表現可呈現大幅度的進步。（本服務案於90/1-90/12曾由台北市政府勞工局補助支持，特此誌謝。）
- 簡介
嚴重手功能障礙者（包括高位脊髓損傷、肌肉萎縮、四肢偏癱腦性麻痺、截肢……等）可能表現出肌力弱、關節活動度不足、肌肉張力異常……等問題，導致動作表現不佳，因而於控制滑鼠與鍵盤輸入時產生困難，影響電腦使用效率。通常控制滑鼠時會遇到的困難包括：執行移位、點選、與拖曳時的不順利、動作緩慢、滑鼠位置不正確，無法使用一般滑鼠……等。而鍵盤輸入的困難包括：動作緩慢、無法使用一般鍵盤、容易誤觸鍵、按鍵後停滯時間過久、鍵盤位置不適當……等。
前述現象亟需一套評量系統可以全方位瞭解個案的個別化表現與個別化需求，再針對個案表現特質與需求進一步給予「電腦可及性調適策略（computer access adaptation strategies）」，以協助個案建立無障礙的電腦使用環境，以因應學習、就業、休閒、與生活上的個別化需求。
「電腦可及性調適策略」針對滑鼠進行的調整包括以下三種主要情形：
< >無法使用一般滑鼠或使用一般滑鼠效率極差的個案，就會考慮使用替代滑鼠的方法，譬如︰使用軌跡球滑鼠、使用多鍵滑鼠、以數字鍵取代滑鼠移位、使用自動滑鼠、紅外線光反射滑鼠、影像式頭控系統、搖桿滑鼠……等。調整視窗欄位與方格的大小（格位較大時游標移至定點較容易，對於動作協調有困難者較為有利）。許多個案無法使用左右鍵與滑鼠附著在一起的輸入裝置，譬如：移位後將游標定點完成後欲按壓左鍵時又會移動到滑鼠，使原先定點好的游標位置又跑掉；而個案使用此裝置也可能無法進行拖曳。此時若使用外接開關就可取代一般滑鼠的左或右鍵，而能解決前述問題。遇到無法以一般鍵盤執行輸入或執行輸入時極為困難的個案，就會考慮替代鍵盤的使用，諸如︰使用螢幕小鍵盤（針對無法在外接鍵盤上進行輸入的個案）、使用擴大型鍵盤（按鍵可以調大方便按壓）、使用迷你鍵盤（針對關節活動範圍小的個案）……等。針對動作控制不佳的疾患也會考慮運用視窗中的協助工具選項，譬如︰調整相黏鍵控制方式（針對無法同時按壓兩鍵以上的個案）、延緩鍵盤重複時間（針對按壓後停留較久時間個案）、篩選鍵的使用（針對容易誤觸其它鍵的個案）……等。研究模式
< >報告（case report）方式進行討論，本論文摘要五位個案的表現，並撰述介入前後使用電腦表現的差別。
選取個案方式：個案得到相關訊息後由本人、家長或機構協助，分別以網路、電話等方式報名，電腦輔具小組會針對報名個案進行連絡並提供多次服務。本論文報告中僅擷取部分個案進行討論。
引導介入的評量工具：由於目前沒有評估方式可以針對嚴重手功能障礙者使用電腦的表現與需求提供完整詳盡的評量，更無法提供臨床需求的引導，因而，小組團隊發展出「專家版電腦調適需求評量（Computer Adaptive Needs Evaluation- Professional Edition，簡稱P-CANE）」進行對每位病患的評估，依此評估方法加上專業人員的判斷可以引導出電腦調適的介入策略。
判斷電腦使用效能的工具：由小組發展測量輸入、點選、與拖曳的錯誤率與速度的軟體，針對適合的個案進行電腦化效能測量。有的個案不適合進行此測量工作，則改以口述自身感受、觀察實際表現、或成品呈現等方式以瞭解介入前後的變化。
服務團隊：參與服務的團隊來自於不同領域，包括職能治療、資訊教育、資訊管理、特殊教育、與工程等領域的專業人員。所有團隊成員均會同時訪視個案，進行完評量與意見溝通後，即會分工協助個案。譬如：病患表現特質的評量由職能治療師主要負責，外接開關的組裝由輔具工程師負責，所需軟體程式的撰寫由資訊專家負責，教育相關介入由特殊教育專家負責。雖然小組團隊會進行分工，但是每位成員在過程中均自我要求，希望能訓練自己有獨立評量與介入個案的能力。個案表現特質
本段將敘述個案診斷、個案表現特質、個案使用電腦的問題。小組團隊於此報告中僅討論五位個案，他們分別被診斷為Charcot-Marie-Tooth Disease（屬於遺傳性周邊神經疾病中的運動感覺神經病變，簡稱C-M-T），肌萎縮性側索硬化症（屬於運動神經元疾病，俗稱漸凍人），徐動型腦性麻痺，高位脊髓損傷，裘馨氏肌肉萎縮個案。關於他們的資料請參考以下表格與內容的說明。表一為個案診斷一覽表，表二為個案表現一覽表，表三為介入前每位個案使用電腦的困難。每位個案均已成年（三位二十餘歲，另兩位分別為三十餘歲與四十餘歲），每位個案認知與溝通功能都很好，其中三位安置在教養院，一位就讀一般大學，一位則安置在家，所有個案均有獨立使用電腦的強烈企圖心。
表一 個案診斷一覽表
個案號 診斷與安置 個案一 肌肉萎縮：Charcot-Marie-Tooth Disease 個案二 運動神經元疾病：肌萎縮性側索硬化症（俗稱漸凍人） 個案三 徐動型腦性麻痺 個案四 高位脊髓損傷（頸椎3、4節受傷） 個案五 裘馨氏肌肉萎縮 表二 個案表現特質一覽表
個案號 個案表現 個案一 I.表現限制：1.下肢與手肘到手指完全沒有動作。
II.表現功能：1.兩上臂可抬起，且力量與耐力有限，若以六級肌力進行分級（Zero, Trace, Poor, Fair, Good, Normal），可達到Fair 到 Good之間的程度。2.平常可自行控制電動輪椅。個案二 I.表現限制：1.上下肢均僅存有一點動作，以六級肌力進行分級，均僅為Trace ~ Poor程度。2.平常均為臥床。
II.表現功能：1.全身僅頸部以上動作控制較佳。個案三 I.表現限制：1.受徐動影響，手腳動作控制均不佳，且不斷有協同動作干擾其動作控制表現。
II.表現功能：1.個案以已經習慣使用腳進行畫圖活動。2.平常坐於普通輪椅並以腳控制輪椅。個案四 I.表現限制：1.下肢與手肘到手指完全沒有動作。2.左上臂無法抬起。
II.表現功能：1.右上臂可抬起（但力量與耐力有限）。2.平常可自行控制電動輪椅。個案五 I.表現限制：1.頸部與上下肢均僅存有一點動作，以六級肌力進行分級，均僅為Trace ~ Poor程度。2.上下肢關節均巒縮。
II.表現功能：1.平常可擺位在輪椅上。2.可使用殘餘動作，動機極強。表三 介入前個案使用電腦的困難
個案號 介入前使用電腦的障礙 個案一 1.無法輸入、點選與拖曳。 個案二 1.無法用手輸入、點選與拖曳。
2.雖使用影像式頭控系統但是系統不穩定，要將游標移位至定點極為困難。
3.雖搭配自動滑鼠不用點選，但常誤入其他網頁。
4.視窗欄位小，難以移至定點。個案三 1.無法使用手輸入、點選與拖曳。
2.使用腳控制滑鼠與鍵盤，但是速度極慢。
3.操空滑鼠鍵盤抬面過高，抬起腳費時費力。
4.腳與眼不協調，眼睛來回鍵盤與螢幕花費時間太多，導致輸入速度更為緩慢。個案四 1.原先即有軌跡球滑鼠，但僅使用右手操作，無法進行拖曳。
2.僅以右手操作，容易酸痛。個案五 1.無法輸入、點選與拖曳。 - 介入策略與成效
本段將針對個案特質與個別需求所引導出的介入策略（表四）、非數據分析的成效探討（表五）、與數據分析的成效探討（表六至表八）等進行討論。
綜合每位個案的個別需求，基本上歸納出以下四種主要的解決策略，分別為：
< >改變滑鼠游標移位的方式（譬如：使用自動滑鼠、軌跡球滑鼠、觸控式電路板、滑鼠置放位置的改變）。改變滑鼠游標移位的方式（譬如：使用自動滑鼠、軌跡球滑鼠、觸控式電路板、滑鼠置放位置的改變）。 改變左右鍵的按壓方式以執行點選與拖曳（譬如：滑鼠左右鍵變大、用外接開關取代左右鍵）。改變滑鼠游標移位的方式（譬如：使用自動滑鼠、軌跡球滑鼠、觸控式電路板、滑鼠置放位置的改變）。 替代鍵盤的使用（譬如：小面積鍵盤、螢幕小鍵盤、鍵盤置放位置的改變）。改變滑鼠游標移位的方式（譬如：使用自動滑鼠、軌跡球滑鼠、觸控式電路板、滑鼠置放位置的改變）。 改變控制部位（別有個案使用手肘、口、下顎、腳觸壓開關或鍵盤）。請參照表四。討論
外接開關與軌跡球滑鼠的使用的確在解決個案移位、點選、與拖曳的困難有極大的貢獻，小組所服務的個案一（C-M-T）與個案四（高位脊髓損傷）原本都用嘴巴進行畫圖活動，使用外接開關後已經具備在小畫家內使用拖曳功能進行繪圖的前置能力（右手控制軌跡球，左手控制左鍵開關）。
左右手分別控制外接開關與軌跡球的方式，也可達到復健的效果，以高位脊髓損傷的個案四為例，原先僅使用右手控制軌跡球與滑鼠左右鍵導致右手過度使用而左手又荒廢使用的現象，當兩手同時分工使用後，右手易酸痛以及左手缺乏運動的現象就改善許多，且一段時間後電腦使用效率也獲得改善。同時在處理其他高位脊髓損傷個案的經驗中，發現頸椎3、4節以下受傷的案例，只要有外接開關與軌跡球就一定可以建立個案無障礙的電腦使用環境，甚至不少個案使用一般滑鼠也不會有問題。
表四 個案介入策略一覽表
個案號 主要介入策略 個案一 1.使用軌跡球滑鼠（以右手上臂帶動手掌以進行游標移位）。
2.使用外接長桿開關，替代滑鼠左右鍵功能，以左手上臂帶動手指觸壓開關。
3.搭配螢幕小鍵盤進行輸入。個案二 1.將視窗欄位與方格放大，使用影像式頭控系統時，較容易將游標移至定點。
2.由於個案表示仍希望以手操控滑鼠（較有自主性與成就感），因此以自黏帶將手固定在滑鼠上，可以自行移動滑鼠。
3.以長桿連結外接開關（取代滑鼠左右鍵）至頸部位置，個案可使用呼吸器、臉頰、或舌頭部控制開關。個案三 1.討論使用手的可能性，但在生態情境中使用手的輸入效率遠比用腳輸入差。
2.將置放滑鼠與鍵盤的桌面降低，減少消耗能量與活動範圍，促進輸入效率。
3.將放置在一般電腦桌上的螢幕改放在置放滑鼠與鍵盤的桌面上，減少視覺往返螢幕與鍵盤的距離，使輸入速度加快。個案四 1.使用一長桿型外接開關（用左手肘控制），減輕右手負擔，也促進效率。
2.也嘗試使用自動滑鼠，目的在於使用拖曳功能移動滑鼠時不需再按壓左鍵。個案五 1.早期使用小軌跡球滑鼠，以及觸控式電路版，手指僅移動一點點範圍即可以移動游標，且輕觸即可點選，目前有時仍會使用。
2.目前常使用紅外線光反射滑鼠（由於以頭控制容易疲累且效率不佳，因此個案將反光貼片黏於珍珠奶茶吸管上以舌頭控制）。
3.自動滑鼠的自動點選功能易誤闖其他網頁，因此給予外接開關（可由膝蓋控制）。電腦輔具在心理層次上也有獨特的效應，譬如外接開關的使用可提升個案的自我主控感受（self-mastery sense），個案二（漸凍人）就喜歡自己用手或下巴觸壓開關的自我主控感，更甚於對自動滑鼠自動點選功能的喜愛。
表五 介入效果（非數據化討論）
個案號 介入成效 個案一 I.電腦技能成效：1.原本無法使用電腦，現在已經可以無障礙的執行點選、拖曳與輸入。
II.其它成效：1.開始學習電腦文書處理，以電腦作為休閒方式，並嘗試以電腦繪圖。2.生活產生正向的變化。3.有部分復健效應產生（酸痛現象減少以及左側肌力改善）。個案二 I.電腦技能成效：1.除頭控外，也可以使用其它身體部位控制（譬如：手、舌、下巴）。而使用手也為個案原本所期待。2.以其它部位操控左右鍵後，不再發生自動滑鼠中自動點選功能誤入非目標網頁的情形。3.放大欄位後游標定點較為容易。
II.其它成效：1.較有自主性與成就感。2.可以自行收發電子郵件。3.有部分復健效應產生。4.離SOHO族目標更近。個案三 I.電腦技能成效：1.操作電腦效率改善許多。
II.其它成效：1.增進學習文書處理的品質。個案四 I.電腦技能成效：1.可以執行拖曳（原先無法執行此功能）。2.使用自動滑鼠後，可不需按壓左鍵就有拖曳功能。3.游標移位、點選、與輸入速度改善。
II.其它成效：1.可以在電腦上繪圖。2.生活品質提升。個案五 I.電腦技能成效：1.早期完全無法使用電腦，進步到可以執行游標移位、點選與輸入。
II.其它成效：1.可自行打報告、上網查資料、收發mail。小組於本文中所提及的個案有四位均無法使用一般鍵盤進行輸入，也不適用於其他外接鍵盤，因此螢幕小鍵盤就成為唯一的選擇，而使用軌跡球滑鼠將游標先移至螢幕小鍵盤上的目標鍵，再以外接開關進行點選是搭配螢幕小鍵盤時較為普遍的方式，此替代方式在四肢偏癱疾患的使用率極高，且具備極大的功效。
當運用電腦輔具於臨床實務時，有一些瓶頸仍待突破，譬如螢幕小鍵盤的方格過小，無法進行調控，視力不佳者便會看不清楚，動作不佳者也難以移位並定點至方格中，此點仍須資訊與工程專家進行改良。
影像式頭控系統對僅有頭部控制能力的肢體障礙者而言的確是極佳的電腦輔具，然而從個案二（漸凍人）的使用經驗發現它的穩定度還不夠，會產生游標定點困難的問題，與其他系統合併使用的相容度也可以再加強。以正常人模式思考會認為自動滑鼠的自動點選功能非常便捷，但是個案二與個案五（裘馨式肌肉萎縮）告訴小組團隊常常誤入非目標網頁是極為困擾的情形。
協助四肢偏癱者建立電腦無障礙環境需要不同專業人員的合作，復健專業/特教老師與資訊/工程等科技人員絕對不該墨守成規自行處理個案問題，大家一起在個案的生態環境中進行討論隨時交換意見的歷程更為重要（介入個案的早期階段更是關鍵）。
表六 個案一表現的變化趨勢
評量日期 90/11/10 90/12/01 91/01/20 91/02/07 輸入表現：8個國字(輸入注音與符號25次) 86.3秒 60.5秒 42.5秒 44.9秒 點選表現 右手點選
13.2秒右手點選
11.6秒左手點選
12.0秒左手點選
10.2秒拖曳表現將物體拖曳至螢幕上六個區域所花時間 39.1秒 13.6秒 23.0秒 20.7秒 備註：個案在介入前完全無法使用電腦，介入後可以獨立使用電腦，進步明顯且持續攀升。
圖一 個案一（C-M-T）使用拖曳所繪的人像圖（備註：此圖著作權應屬個案一）。 表七 個案三表現的變化趨勢
評量日期 90/10/13 90/10/24 90/12/01 91/01/21 輸入表現：13個國字（需輸入注音與符號35次） 307.8秒 198.9秒 207.9秒 點選表現：
舊工作抬面（太高）新工作抬面（降低）
26.9秒
26.3秒22.7秒
23.1秒
31.0秒
（退步）拖曳表現：
舊工作抬面（太高）新工作抬面（降低）
81.9秒
114.4秒94.0秒
93.6秒
41.0秒備註：
< >91/1/21正好換新輪椅，新輪椅可抑制其協同動作，因此該天施測拖曳時進步更多，但是該天點選表現並不好，乃因為從事活動時的情緒嚴重影響表現。91/1/21的測量情境為新工作抬面。91/8/30時在舊工作抬面輸入五個字花約177秒，在新工作抬面則花約143秒。 評量日期 90/11/10 90/12/01
第一次 90/12/01
第二次 90/1/20 輸入表現：
需輸入注音與符號十次 右手點選
54.1秒 右手點選
55.1秒 左手點選
57.1秒 左手點選
44.7秒
圖二 個案四（高位脊髓損傷）使用拖曳所繪的蘋果圖（備註：此圖著作權應屬個案四）。 表八-2 個案四點選與拖曳表現的變化趨勢
評量日期 90/11/10 90/12/01 90/1/20
第一次90/1/20
第二次點選表現 右手點選
19.2秒右手點選
17.8秒左手點選
17.5秒左手點選
16.3秒拖曳表現：
將物體拖曳至螢幕上六個區域所花時間（介入前完全不會拖曳）21.1秒 50.1秒 44.3秒 25.1秒 備註：
- 個案在輸入與點選表現進步許多。
- 拖曳雖然未看到明顯練習的趨勢，可能與個案較少使用此功能有關，施測時必須重新再適應，表現並不穩定。但是，個案介入前並不會拖曳，此項表現乃從無到有。
參考文獻（略）
（本文係2002年5月「第五屆工程科技與中西醫學應用研討會」專文，原文名稱為「『可及性策略』影響『四肢偏癱疾患』電腦操作之效應」，作者為長庚大學職能治療學系助理教授。感謝作者及研討會主辦單位逢甲大學自動控制系慨允轉載。）